Медицинское страхование США: каковы его проблемы и возможные решения?

Автор: Лоуренс Уильямс, The Epoch Times (выделено нами),

Американское медицинское страхование, похоже, расстраивает всех. Пациенты жалуются, что это дорого и сложно. Поставщики говорят, что это похоронит их в документах и может негативно повлиять на уход за пациентами.

Опрос после опроса показал, что Большинство людей просто не доверяют своему поставщику медицинского страхования или самой системе здравоохранения.. полностью 70% В США считают, что здравоохранение имеет серьезные проблемы или находится в состоянии кризиса. Удовлетворенность потребителей находится на 24-летнем минимуме.

Разочарование со страховщиками здравоохранения, возможно, вызвало гнев у молодого человека, обвиняемого в убийстве исполнительного директора UnitedHealthcare в Нью-Йорке в декабре. 4.Предполагаемый убийца, по-видимому, был движим идеей, которая вскоре прозвучала в социальных сетях, что печальная история об американском здравоохранении - это история с злодеем, а злодей - страховщики здоровья.

Тем не менее, определить злодея здесь не простое дело.

Американская система оплаты здравоохранения представляет собой ветхую структуру включает в себя государственные и частные страховые планы, предлагаемые множеством поставщиков в разных штатах. На протяжении многих десятилетий система была покрыта большим количеством законодательных патчей, чем крыша сарая вашего деда.

Несмотря на благие намерения законодателей, регулирующих органов, бесчисленных работников здравоохранения и страховых компаний, Медицинское страхование остается дорогим и запутанным для 92% американцев, у которых оно есть, и для 8%, у которых его нет.

Несмотря на свои проблемы, Многие эксперты считают, что систему оплаты труда можно улучшить. Некоторые хотят выровнять землю и построить новую систему с нуля. Другие выступают за уточнения, чтобы сделать медицинское страхование менее дорогим и более прозрачным. Любое решение потребует сотрудничества между многими ключевыми игроками, включая страховые компании, поставщиков медицинских услуг, правительства штатов и самые непредсказуемые из всех институтов, Конгресс США.

Вот обзор симптомов, влияющих на отрасль оплаты здравоохранения, некоторые коренные причины и методы лечения, предложенные отраслевыми аналитиками.

Во-первых, вот основные способы получения медицинской страховки в Соединенных Штатах.

Флаги развеваются на половине мачты возле штаб-квартиры United Healthcare в Миннетонке, штат Миннесота, 4 декабря 2024 года. Стивен Мэтурн / Getty Images

Плательщики

Страхование, спонсируемое работодателем (ESI), является наиболее распространенным способом, которым американцы получают медицинскую страховку.. Это включает в себя самофинансируемые планы, в которых работодатель выступает в качестве страховщика, и коммерческое медицинское страхование, приобретенное компанией для своих сотрудников. Более 178 миллионов человек имели ESI в 2023 году, согласно Бюро переписи населения США.

Самостоятельно приобретенное медицинское страхование предоставляется физическими лицами непосредственно от страховой компании, иногда с помощью страхового агента или через Marketplace. Marketplace предлагает премиальные скидки в виде налоговых кредитов на основе дохода покупателя. Почти 34 миллиона человек купили собственную медицинскую страховку в 2023 году. Из них около 13,3 миллиона использовали Marketplace.

Medicare - это федеральная программа, которая предоставляет медицинскую страховку для американцев в возрасте 65 лет и старше, людей с инвалидностью и тех, у кого есть терминальная стадия почечной недостаточности или БАС. В 2023 году Medicare охватила около 63 миллионов человек.

Medicaid - это государственная программа, которая предоставляет медицинское страхование и другие льготы для американцев с низким доходом. Медпомощь финансируется как федеральным правительством, так и штатами. Он управляется штатами в рамках руководящих принципов, предоставляемых федеральным правительством. Охват может варьироваться от штата к штату. Медпомощь охватила в 2023 году около 63 млн человек.

Также в 2023 году около 9 млн человек были охвачены TRICAREПрограмма для военнослужащих США, их иждивенцев и пенсионеров, управляемая Министерством обороны США. Еще 3 миллиона человек были охвачены Администрацией ветеранов и соответствующими программами.

В 2023 году около 26 миллионов человек не имели медицинской страховки.

Симптомы

Наиболее частой жалобой на медицинское страхование является стоимость. Около половины пользователей Marketplace (55%) и ESI (46%) дали своему медицинскому страхованию отрицательный рейтинг на основе его премий. Опрос, проведенный KFF в 2023 году. Это примерно в два раза превышает уровень неудовлетворенности Medicare (27%) и бенефициаров Medicaid (10 процентов).

Стоимость ESI для гипотетического семейства из четырех человек в 2024 году составила $32 066, сообщает актуарная фирма Milliman. Из них около 58%, как правило, оплачиваются работодателем.

По словам Орриэля Ричардсона, исполнительного директора Morgan Health, бизнес-подразделения JPMorgan Chase, направленного на улучшение здравоохранения.

"Растущий рефрен в малом и среднем бизнесе заключается в том, что предоставление медицинского страхования для своих сотрудников становится неустойчивым.— сказал Ричардсон The Epoch Times.

Еще один болевой момент в медицинском страховании — сложность планов. Потребители говорят, что это затрудняет их покрытие и часто кажется несправедливым. Поставщики говорят, что требования обременительны для них и затрудняют оказание надлежащей медицинской помощи.

Почти две трети американцев (65%) заявили, что не считают поставщиков медицинского страхования прозрачными в отношении их покрытия, согласно опросу 2024 года, проведенному сетью врачей MDVIP и Ipsos. Примерно столько же (62%) считают, что такие аспекты их медицинского плана, как совместные страховые выплаты и франшизы, трудно понять.

Отчет КФФ за 2023 год показал, что Большинство людей, 58%, имели проблемы с использованием страховки в течение предыдущего года. Отрицаемые претензии, проблемы с сетью провайдеров и предварительная авторизация обычно упоминались как проблемы. Около половины из тех, кто испытывал проблемы, не смогли найти удовлетворительного решения.

Страховые компании, как правило, не публикуют свои показатели отказа от претензий, хотя аналитическая фирма Experian Health сообщила в 2024 году на основе опросов поставщиков, что отказы в требованиях растут. Тридцать восемь процентов респондентов заявили, что по меньшей мере 10 процентов их претензий были отклонены страховщиком. Некоторые сообщили, что уровень отказов выше 15%.

В 2021 году только 0,2 процента отклонённых претензий в сети были обжалованы участниками Marketplace.Согласно анализу KFF. Апелляции были неудачными в 59% случаев.

Провайдеры тоже разочарованы. Административные требования, предъявляемые страховыми компаниями, являются особой проблемой. По данным Experian, 65% провайдеров заявили, что удовлетворить требования страховщиков сейчас сложнее, чем до пандемии.

Более 80% медсестер заявили, что административные требования, предъявляемые страховыми компаниями, задерживают уход за пациентами, а около 75% заявили, что страховые полисы снижают качество ухода, согласно опросу 2023 года Американской ассоциации больниц. Более 80% врачей заявили, что страховые полисы мешают им практиковать медицину.

Клиент ждет у стойки аптечного магазина CVS в Пасадене, Калифорния, 2 мая 2016 года. Марио Анзуони/Рейтер

Страховые компании знают о проблемах.

Эндрю Уитти (Andrew Witty), генеральный директор UnitedHealth Group, рассказал об этом в статье в The New York Times через несколько дней после того, как один из его руководителей был застрелен в Нью-Йорке.

"Мы знаем, что система здравоохранения работает не так хорошо, как должна, и мы понимаем разочарование людей этим. Никто не будет создавать такую систему, как у нас. И никто этого не делал. Это лоскутное одеяло, построенное на протяжении десятилетий, - написал Уитти 13 декабря.

Причины

Уитти затронула корневую проблему, обычно упоминаемую экспертами в области медицинского страхования. Промышленность развивалась не только как рыночная реакция на потребности, как это делали многие другие компании. Он был объединен в течение ста лет или около того благодаря сочетанию вмешательства бизнеса и правительства.

"Мы работаем с системой здравоохранения, которая никогда не была действительно разработана для того, чтобы сделать людей более здоровыми и позволить им жить своей оптимальной жизнью.. Он всегда реагирует на разные вещи, - сказал Ричардсон участникам мероприятия 2023 года, спонсируемого Альянсом за политику в области здравоохранения.

ESI была основана в начале 1900-х годов работодателями, стремящимися обеспечить надежную рабочую силу. Доступный уход Закон теперь делает ESI обязательным для многих работодателей. Medicare и Medicaid были созданы в 1965 году для обеспечения медицинского обслуживания незастрахованных американцев, хотя со временем охват расширился, чтобы обеспечить доступ для большего количества людей.

Пенсионный возраст и безопасность доходов работников Закон 1974 года был создан для регулирования пенсий работников и включает положение, запрещающее государствам регулировать планы ESI. Закон о неотложной медицинской помощи и труде был добавлен в 1986 году, чтобы установить минимальные стандарты для неотложной помощи в больницах, принимающих пациентов Medicare. COBRA, HIPAA, Закон о доступном медицинском обслуживании и Закон об отсутствии сюрпризов также налагают условия на поставщиков медицинских услуг.

Читайте остальное здесь...