Мэтью Сайед «Метод черного ящика» Удивительная правда об обучении на ошибках

Совет, чтобы учиться на наших ошибках, сегодня относится к нам как к сложной фразе, но это самый эффективный метод обучения. Эта книга рассказывает ей удивительную историю. Это показывает, сколько вреда мы наносим друг другу, не извлекая уроков из неудач. Мэтью Сайед на воображаемых примерах, вдохновляющих беседах и очень практических выводах показывает, что каждый может научиться эффективно использовать свой «черный ящик». (издательство Mat. Publisher).

Издательство InsignisСпасибо, что поделились статьей для публикации. Мы рекомендуем вам прочитать всю книгу.

Теперь, когда у нас есть полная картина ситуации, давайте теперь сосредоточимся на том, как обрабатывать знания, полученные из этой книги. Как извлечь урок из ошибок на работе, в компании или в личной жизни?

Первое и самое важное — это революционизировать то, как мы думаем о неудачах. На протяжении веков мы считали каждую ошибку почти нечистой, причиной стыда или морального проступка. Французский словарь Ларусса не так давно определил ошибку как «бродяжничество воображения или ума без каких-либо правил». "

Эта точка зрения остается с нами и сегодня. Вот почему дети не осмеливаются поднять руку в классе, когда учитель задает вопрос (кто хотел бы есть стыд!?), врачи переосмысливают свои ошибки, а политики выступают против тщательного тестирования последствий своих законов. Вот почему наша культура страдает от вины и козлов отпущения.

Те из нас, кто играет роль бизнес-лидеров, учителей, тренеров, профессионалов и родителей, должны бороться с этой устаревшей концепцией неудачи. Пора забыть о стыде и чувстве осквернения и начать подчеркивать прогрессивную и воспитательную роль ошибок.

Мы должны привить нашим детям, что неудачи являются частью жизни и личностного развития, и продолжать их избегать приводит к застою.

Мы должны похвалить друг друга за эксперименты, за упрямство и силу воли, за смелое исследование причин неудач и за интеллектуальное мужество, необходимое для того, чтобы видеть факты, а не интерпретации, которая нам подходит.

До тех пор, пока мы хвастаемся только правильностью, совершенством и безупречностью, мы будем поддерживать веру в то, что успех может быть достигнут без провала, что можно научиться карабкаться, а не однажды падать со стены. В мире, характеризующемся сложностью, мире, красота которого выражается через искусность и глубину проблем, это полное недоразумение. Мы должны столкнуться с этой ошибочной позицией как в частной жизни, так и в наших организациях.

Это, конечно, будет нелегко. Это потребует жертв и преодоления сопротивления, но мы не можем позволить себе игнорировать критику и неудобные данные. Если бы нам это удалось, мы бы совершили абсолютную революцию.

Свободное отношение к ошибкам изменило бы реалии многих профессий, школ и политических институтов.

Брайан Мэги, опираясь на мысль Карла Поппера, писал:

Невозможно оказать нам большую услугу, чем указать на недостатки в наших рассуждениях или действиях. Чем больше ошибка, тем больше прогресса достигается благодаря ее раскрытию. Человек, который принимает критику и действует в ответ на нее, оценит ее почти выше своей дружбы. В свою очередь, человек, который прячется от нее из-за боязни положения, как правило, не развивается. Если бы в нашем обществе был какой-то широкий переход к попперному отношению к критике, произошла бы революция в социальных и межличностных отношениях, и уже, в частности, в практиках, используемых организациями [12].

С этим новым менталитетом мы могли бы продолжать наполнять жизнь системами, полученными из механизмов адаптации. Что это означает на практике? Давайте начнем с того, как мы можем улучшить нашу способность оценивать и принимать решения. В третьей главе мы подчеркиваем, что точность интуитивных оценок повышается с каждой проанализированной ошибкой. Таким образом, шахматные мастера развивают способность играть, а акушерки учатся распознавать, казалось бы, невидимые проблемы со здоровьем.

Рассмотрим ответы на следующие вопросы. Вы когда-нибудь неправильно оценивали ситуацию? У вас есть доступ к информации, которая позволяет вам определить, что вы делаете неправильно? Нужно ли сталкивать свои решения с объективными данными? Если вы сказали нет кому-либо из них, вы почти наверняка не учитесь. Речь идет не о мотивации или добросовестности, а о железной логике. Ты как игрок в гольф, играющий в темноте.

Тяжело и без анестезии

Именно так мы работаем с 2020 года. Журналистика не безразлична. Еженедельник по гражданским делам объявляет о злоупотреблениях, обучает и дает инструменты для реальных гражданских изменений.

Пожертвовать и стать нашим вкладчиком

Вернемся к примеру психотерапевтов в третьей главе. Хотя большинство отличается трудолюбием, заботой и эмпатией, их производительность, как правило, не влияет. Это по простой причине. Большинство психотерапевтов оценивают реакцию пациентов на терапию не на основании объективных данных, а на основании посещений. Это совершенно неравномерный метод измерения, тем более что пациенты часто маскируют проблемы, чтобы сделать терапевта счастливым. Хуже того, психотерапевты почти никогда не требуют последующих визитов после лечения, тем самым устраняя обратную связь о долгосрочной эффективности используемых методов.

Что можно сделать? Легко увидеть контуры решения, даже не имея более глубокого представления о психотерапии. Терапевты должны начать использовать данные, из которых они делают не так, и таким образом дать себе возможность реформировать и усовершенствовать свои процессы принятия решений, а также, на более фундаментальном уровне, модели явлений, с которыми они сталкиваются.

Учитывая это, давайте рассмотрим, что произойдет, если психотерапевты начнут оценивать здоровье пациентов с помощью интервью, проводимых в соответствии со стандартизированными и проверенными процедурами. Они получат доступ к более объективной информации о прогрессе, достигнутом за одну ночь. Если они внимательно следят за долгосрочными результатами и сравнивают их с архивными данными из аналогичных случаев, они могут напрямую оценить, как их методы выпадают по отношению к стандарту.

Психология уже заложила основу для этой эволюции. Исследователи включили правильный свет. В новаторской работе, в которой группа психологов дала конкретные рекомендации, мы читаем: «Что касается растущего числа расстройств, у нас есть действующие стандарты, с помощью которых терапевты могут сравнивать прогресс своих клиентов. Обратная связь по прогрессу может быть использована для оптимизации лечения [13].

Очевидно, что речь идет не только о психотерапии, но и о любой деятельности, которая приходит через интуитивные решения, основанные на опыте.

Среда, не обеспечивающая фактическую обратную связь, препятствует развитию.

Мы должны обеспечить универсальный институциональный доступ к "сигналу об ошибке".

Это касается и спортивных навыков. В спорте вы всегда получаете немедленную и очевидную обратную связь. Невозможно избежать осознания того, что мяч для гольфа был выбит с игрового поля или что во время игры в теннис в неподходящее время он съехал. В средах повышения квалификации адаптация игроков, тем не менее, может быть ускорена, максимизируя количество и качество предоставляемой информации.

Давайте посмотрим на футбол. Каждый раз, когда игроку не удается освоить входящее приложение, он узнает что-то новое. По мере того, как центральная нервная система повторяется снова, необходимы изменения, и организм приобретает ловкость и чувство. Поэтому молодой футболист, играя на большом поле и лишь изредка подбирая мяч, будет развиваться относительно медленно. Он определенно улучшит свои навыки быстрее, тренируясь на меньшем поле, где он будет больше контактировать с мячом.

Обратная связь влияет на развитие всех футбольных навыков, включая пространственную ориентацию, дриблинг и кормление, а также помогает в их интеграции в контексте матча. Выдающиеся тренеры не заинтересованы в том, чтобы просто предоставить игрокам среду, в которой они будут развиваться - они сосредоточены скорее на ответах на вопрос более высокого уровня, который является наиболее эффективной системой. Они хотят, чтобы их игроки потратили как можно больше времени и добились наибольшего прогресса.

Точно так же ведутся споры о том, является ли система, используемая в больнице Виктории Мейсон, наиболее эффективным методом борьбы с медицинскими ошибками, а в промышленных кругах производственная система Toyota сравнивается с другими методами повышения эффективности производственных линий. Рано или поздно обе модели будут заменены на более совершенные. Мы научимся строить системы, использующие эволюционные механизмы более эффективно, чем существующие, и перечислим даже те, которые мы используем в авиации сегодня.^{1 1} .

Как выбрать лучшее из доступных решений? Хорошая идея репетировать. В случае футбола, например, можно было бы собрать молодых игроков с аналогичными навыками, разделить их случайным образом на две группы, направить их на несколько недель конкретной тренировки определенным методом и, по истечении выбранного времени, оценить, какая группа добилась большего прогресса. Насколько это можно сделать объективно, контролируемое исследование такого типа позволит определить, какой метод более эффективен.

Таким образом, процесс отбора между эволюционными системами сам по себе является эволюционным.

Для того чтобы извлечь уроки из неудачи, необходимо рассмотреть практический вопрос, а именно необходимость сокращения расходов. Корпорации и правительства могут сэкономить деньги, в том числе путем организации пилотных программ. Это дает возможность проверить предположения в небольших масштабах. Однако крайне важно, чтобы экспериментальные программы разрабатывались таким образом, чтобы они действительно проверяли и не подтверждали ощущения. Программа включает в себя лучшую команду, работающую в современном здании, принадлежащем компании, которая, вероятно, ничего не скажет о проблемах, с которыми сталкиваются частные работники.

Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:

Менеджеры, отвечающие за пилотирование новых продуктов и услуг, обычно делают все возможное, чтобы получить программу для достижения идеальных результатов. Как ни парадоксально, это стремление к успеху иногда мешает продукту добиться успеха после выхода на рынок. Слишком часто экспериментальные программы разрабатываются таким образом, чтобы они осуществлялись в оптимальных условиях вместо репрезентативных. Он не генерирует знания о том, что не работает.

Еще один мощный метод, о котором мы говорили, это случайные контролируемые испытания. Они медленно набирают популярность в корпоративном мире, но во многих областях, таких как политика, они практически не используются. В Великобритании канцелярия премьер-министра попыталась исправить это, создав в 2010 году небольшую организацию, которая позже была преобразована в коммунальную компанию. Она называется Behavioral Insights Team (BIT) и уже провела больше рандомизированных контролируемых испытаний, чем остальная часть британского правительства за всю свою историю.

У меня была возможность присутствовать на нескольких заседаниях БИТ, которые проводились в штаб-квартире группы в центре Лондона, и я был свидетелем того, как обсуждались некоторые из исследований, проведенных по ним. Не все они были в Великобритании. Например, один из них проверял, какие из наборов писем (с различным содержанием и т.д.) лучше всего направлять гражданину Гватемалы, задерживающему его налоговую декларацию. Наиболее эффективная версия дала ошеломляющий результат: сбор налогов увеличился на 43%. Это сила хорошего теста. «Концепция проведения исследований по-прежнему сталкивается с сильным политическим сопротивлением, как в Великобритании, так и за ее пределами», — сказал глава BIT Дэвид Гальперн.

Другой метод, основанный на неудачах, который недавно стал модным, называется предсмертным анализом.^{2 2}. Речь идет о том, чтобы объединиться, чтобы задаться вопросом, почему план пошел не так еще до его реализации. Это воплощение методологии быстрого отказа. Смысл использования этого метода состоит в том, чтобы побудить людей делиться сомнениями, которые они обычно оставляют себе, чтобы не подвергать себя обвинениям в негативном отношении.

Анализ предсмертного состояния в одном фундаментальном отношении отличается от рассмотрения того, что может потерпеть неудачу. Она начинается с предположения, что «пациент умер»: проект рухнул, цели не были достигнуты, планы были взорваны. Задача членов команды — предложить реалистичные причины, по которым это произошло. Придавая неудаче реальный характер, мы меняем способ работы нашего ума.

По мнению известного психолога Гэри Кляйн, такой взгляд в будущее улучшает способность предсказывать причины неудачи на 30%.

Эта концепция имеет многочисленных сторонников среди видных интеллектуалов, в том числе Даниэля Канемана, который однажды заявил: «Диагностика — отличная идея. Я упомянул ее в Давосе (...), и председатель совета директоров крупной корпорации сказал мне, что это то, ради чего стоит прийти»[14].

Предсмертный анализ обычно инициируется руководителем команды, который просит всех представить, что проект закончился катастрофой, и они написали на листе причины, по которым это произошло. Тогда все, начиная с руководителя проекта, прочитали одну причину из своего списка.

Кляйн приводит примеры выхода из вещей, которые обычно были бы похоронены. «На сессии, которую я провел в одной компании, претендующей на список Fortune 500, один из старших менеджеров предположил, что миллиардный проект в области устойчивого развития закончился неудачей, потому что после ухода генерального директора интерес исчез», — пишет он. Другой источник провала — изменение правил правительственным агентством, из-за которого проект потерял бизнес-рациональность»[15].

Целью предсмертного анализа является не уничтожение планов, а их совершенствование.

Они сделаны очень легко. «Мне кажется, что в нормальных условиях предсмертный диагноз никого не убедит отказаться от плана в последнюю минуту», — объяснил Канеман. Однако вполне вероятно, что [план] будет доработан таким образом, что все сочтут полезным. Таким образом, предсмертная смерть является одной из тех вещей, которые дают много при небольших затратах. "

В этой книге мы также рассмотрели другие методы, включая агрегацию маржинальных прибылей и стройный запуск. Общей чертой всех этих решений является использование уникального потенциала эволюционных механизмов. При применении в контексте и развитии они помогают заложить основу для бесконечно мощного процесса кумулятивной адаптации.

IV.

Одним солнечным, безоблачным днем ранней весной я посетил Мартина Бромили — пилота, с которого мы начали книгу. В 2005 году Мартин потерял жену Элейн во время обычной операции. Их детям, Адаму и Виктории, было четыре и пять лет соответственно. В тот момент, когда я пишу эти слова, они подростки — прошло десять лет.

Северный Марстон - красивая деревня в классическом английском стиле, расположенная среди холмов, покрытых зелеными лугами. В его центре стоит Пилигрим – паб, удовлетворяющий потребности небольшого, около восьмисот человек, гармоничного сообщества. На улицах царил мир, и я поехал в дом семьи Бромили.

Мы сидели в гостиной Мартина и говорили о его продолжающейся кампании по повышению безопасности пациентов. Несмотря на стройную осанку и мягкий голос, Мартин настроен решительно. Он продолжает бесплатно возглавлять группу «Человеческие факторы» в медицинской практике и посвящает большую часть своего свободного времени, продвигая менталитет, который видит возможности для обучения в нежелательных событиях вместо угроз.

За несколько недель до нашей встречи Мартин проверил ход своей кампании. Он сделал это типичным образом, опубликовав простой, фактический твит: «Спрашиваю: могу ли я получить конкретные примеры того, чему вас научила моя жена? Что изменилось? ?

Потребовалось несколько минут, чтобы первые ответы начали поступать от врачей за пределами Великобритании. Марк, консультант по респираторной медицине и интенсивной терапии из Суиндона, писал: «Она была одной из основных мотиваций для повышения акцента на симуляции в обучении. Это обеспечивает хороший прогресс в области качества медицинской помощи".

Ник, который сам занимается безопасностью пациентов, ответил: «Мы используем вашу историю в аспирантуре в качестве основы для обсуждения ситуационной осведомленности и иерархии оговорок». Джо Томас, медсестра в должности старшего лектора неотложной медицинской помощи, написала в Твиттере: «Ваша решимость затрагивает даже клиницистов, которые не имеют ничего общего с операционными и предоперационными кабинетами. Это позволило поставить под сомнение некоторые предположения. ?

Джефф Хили, анестезиолог из Сиднея, Австралия, писал: «Ваша решимость и мужество помогли воспитать два, если не три, поколения анестезиологов. Вы не можете считать жизни, спасенные или измененные вашей работой. Мы каждый день возвращаемся к делу вашей жены. "

Эти ответы содержат истину, которой, я надеюсь, руководствовалась эта книга. «Учитесь на своих ошибках» звучит немного как сварливая управленческая фраза. Может показаться, что это трюизм или мантра без реального смысла, но, глядя на последствия работы Мартина Бромили за кулисами, мы видим более широкую перспективу.

Наука об ошибках — чрезвычайно высокая моральная цель. Это помогает спасать, поддерживать и улучшать человеческую жизнь.

Мартин говорит:

Безусловно, был достигнут прогресс во многих областях здравоохранения. Десять лет назад внутрибольничные инфекции типа MRSA были проигнорированы как «неизбежная вещь», которая не могла быть решена. Сегодня предпринимаются большие усилия, чтобы справиться с такими проблемами и научиться предотвращать ущерб здоровью.

Однако этот менталитет вообще не стал общим. Просто узнайте о масштабах проблемы ненужной смерти, как в Великобритании, так и во всем мире, чтобы понять, что все еще существует тенденция скрывать ошибки и страх перед независимыми расследованиями. Нам нужна полная смена отношения. В настоящее время нет серьезных проблем в области здравоохранения.

Когда солнце наклонилось к западу, входная дверь открылась с импульсом. Адам и Виктория вернулись из школы. Это был 14-й день рождения Адама, и он воспользовался возможностью поговорить о своем вечере за пиццей. Я спросил детей Мартина, чего они надеются достичь в жизни. Виктория ответила немедленно и с полной уверенностью: «Я хочу быть пилотом». Адам также признал свой интерес к авиации, но он больше склоняется к метеорологии.

Добро пожаловать на стажировки, стажировки и волонтерство!

Присоединяйтесь!

Мы говорили о работе отца по улучшению его здоровья. «Я очень горжусь своим отцом», — сказал мне Адам. Он проводит много времени со своей группой, хотя работает полный рабочий день. Если бы кто-то сказал ему десять лет назад, что он помог бы столь многим переменам, он бы никогда в это не поверил. Почти каждую неделю он получает новое письмо или сообщение. "

Виктория, сидевшая рядом с братом, кивнула. «Мы очень сильно пострадали после смерти мамы, и мы знаем, что она никогда не вернется к нам», — объяснила она, явно борясь с эмоциями. Но я надеюсь, что папа не прекратит делать то, что он делает, и он поможет спасти другие семьи, через что прошли наши семьи. "

Виктория задумалась, а потом ее лицо осветило улыбку. «Я думаю, мама хотела бы этого», — сказала она.

Сноски:
[12] Брайан Мэги, Поппер, op.cit.
[13] См. Karl Popper, The Way to Knowledge, op.cit.
[14] Смотрите также: Карен Армстронг, Кровавые поля, толпа. Ryszard Zajączkowski, W.A.B., Warsaw 2016.
[15] Брайан Маги, «Философия и реальный мир», Чикаго, 1985.

Мэтью Сайед «Метод черного ящика» Удивительная правда об обучении на ошибках, Издательский дом Insignis, 2021, переведенный Михалом Йозвяком